Inschrijf formulier voor deelname

Naam
Graag persoonlijk een formulier invullen, zodat U kunt variëren in de activiteiten.
Adres
E-mailadres(Vereist)
Markeer het vakje van uw keuze(Vereist)
Door de steun van gemeente Helmond, Wijkraad en Stiphout Aktief en Aandacht voor Ouderen kunne we de dag aanbieden voor €18,50 all-in.
U kunt op de volgende manier betalen(Vereist)
Bij een automatische incasso wordt het verschuldigd bedrag één week voor de betreffende datum afgeschreven. Andere leden en niet-leden maken het bedrag over op banknummer NL98 RABO 0149 6956 75
Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.