Aanmeldingsformulier - KBO Stiphout-Warande

U wordt verzocht de onderstaande velden in te vullen. Verschillende velden zijn verplichte velden bij andere velden heeft u een keuze.

Naam(Vereist)

Voorvoegsel Voorletters Tussenvoegsel Achternaam Voornaam

Naam

Voorvoegsel Voorletters Tussenvoegsel Naam e.v.meisjesnaam Voornaam

Geboortedatum(Vereist)

Adres(Vereist)

Straat + huisnummer Postcode Woonplaats

Adres

Telefoon vast

Telefoon Mobiel

Telefoon mobiel

E-mailadres

E-mailadres invoeren E-mailadres bevestigen

Wilt u hiernaast aangeven waar uw belangstelling naar uit gaat:

Kies met het V voor mogelijkheden.

Het KBO lidmaatschap is € 25,- per jaar. Wenst u gebruik te maken van de automatische incasso?

Phone

Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.